Clinical tools om levenskwaliteit te meten - waarom en hoe?

We praten veel over levenskwaliteit in de dagelijkse praktijk – voor eigenaren, paraveterinairen en dierenartsen is het optimaliseren van levenskwaliteit eigenlijk het ultieme doel.  

We hopen dit te bereiken door goede voorlichting, voeding, vroeg ziektes te diagnosticeren en, waar nodig, geschikte behandeling in te schakelen. Vaak meten we het succes op basis van bloed- of urinetesten.

Maar als we eerlijk zijn: hoe weten we dat we dat doel van optimale levenskwaliteit ook echt bereiken? Wat is een goede levenskwaliteit van een dier eigenlijk? Is het altijd hetzelfde voor elk dier in elke levensfase? En hoe bepalen we dat de levenskwaliteit met of zonder behandeling van een bepaalde ziekte wel goed genoeg is? En wanneer komt het punt dat die niet goed genoeg meer is? 

Allemaal hele belangrijke vragen, maar met op het oog niet makkelijk te vinden antwoorden. Deze sectie tracht duidelijk te maken dat wij als beroepsgroep meer ons best kunnen doen om op elke moment in een dier zijn of haar leven pro-actief levenskwaliteit te bepalen. Het tracht ook een introductie te zijn naar tal van levenskwaliteit-beoordelings-tools die reeds ontwikkeld zijn. Het dient ook als stimulus aan ons allen om hard te blijven werken aan nieuw gereedschap om levenskwaliteit te kunnen beoordelen, want levenskwaliteit is de essentie van ons vak.

Waarom moeten we levenskwaliteit gaan meten in onze dieren?

Wanneer ik over dit onderwerp lesgeef aan collega’s, hoor ik regelmatig: “Met mijn ervaring kan ik ondertussen levenskwaliteit zelf heel goed inschatten – ik ben daarin veel beter dan die wiskundige berekeningen van jou!”. En meestal antwoord ik dan, dat ik geloof dat dat meestal waar zal zijn (en dat geloof ik ook). Maar ik wijs ook op het feit dat het belangrijk is dat behandelaar en baasje op dezelfde manier naar levenskwaliteit kijken. Zodra er een verschil van mening is over levenskwaliteit, leidt dit tot spanning in de relatie tussen client en behandelaar, alsook tot een suboptimaal klimaat om de juiste beslissingen te kunnen nemen. De noodzaak tot euthanasie kan dan duidelijk zijn voor zo’n collega, maar kan niet uitgevoerd worden vanwege een eigenaar die het toch allemaal anders ziet.

Een tweede punt waarop ik wijs, als ik aan collega’s duidelijk wil maken waarom het de tijdsinvestering waard is om levenskwaliteitsbeoordelingstools in te zetten is het volgende: zelfs de meest ervaren collega heeft niet altijd gelijk. En als we het mis hebben, dan heeft dat een hoge prijs, namelijk het lijden van het dier.

Ter illustratie: het gebrek aan gestructureerde levenskwaliteitsbeoordelingstools heeft reeds jaren geleden in de humane geneeskunde tot een kleine revolutie geleidt. Dit naar aanleiding van een aantal opmerkelijke studies. Sugarbaker et al. (1982) keken naar levenskwaliteit in mensen onder behandeling voor sarcoom van de benen. De onderzoekers hadden als hypothese dat een nieuwe chirurgie en bestralingsbehandeling, waarbij het been niet werd geamputeerd, leidde tot betere levenskwaliteit dan de oude behandeling, beenamputatie.  Je zou zeggen een redelijke aanname, want wie zou niet zijn of haar beide benen willen behouden?

Maar toen kwam de verrassing: wanneer ze in meer detail gingen kijken, gebruikmakend van gevalideerde levenskwaliteitsbeoordelings-tools zagen ze dat patiënten die wel voor amputatie gingen een betere levenskwaliteit rapporteerden. Ze scoorden beter op vragen naar psychosociale impact op hun leven, algehele functie, economische impact, mobiliteit, seks-leven en pijn. Door hier specifiek naar te kijken, was de conclusie heel anders!

Een tweede interessante conclusie van deze studie was dat alleen al het vragen naar alle aspecten van hun levenskwaliteit, een positief effect had op de levenskwaliteit scores van de patienten. In andere woorden, het maakte de verhouding tussen zorgverlener en zorgontvanger positiever en krachtiger.

Dit zijn krachtige voorbeelden die duidelijk maken dat wij in de diergeneeskunde levenskwaliteitsbeoordeling ook serieuzer moeten nemen. We moeten aannemen dat dit, zoals in de humane geneeskunde, de kwaliteit van onze zorg enorm ten goede komt. Bijvoorbeeld, als een angstige kat dagelijkse orale medicatie nodig heeft, zien we de negatieve impact van de ziekte wellicht afnemen, maar dit kan grotendeels overschaduwd worden als er ook een dagelijks gevecht tussen kat en baasje ontstaat vanwege diezelfde medicatie.

En als wij gedurende het hele leven van het dier, samen met het baasje, regelmatig praten over levenskwaliteit op een gestructureerde manier, gebruikmakend van tools, die zijn ontwikkeld voor en door huisdiereigenaren zelf, en op een wetenschappelijk manier gevalideerd (gebruikmakend van zogenaamde psychometrische statistiek), dan zal dit geheid leiden tot een grotere kans, dat baasje en zorgverlener hetzelfde beste punt kiezen om tot euthanasie over te gaan.

Maar levenskwaliteit kun je toch niet meten?

De neiging is om te geloven dat dit een subjectief onderwerp is; over smaak valt ook niet te twisten toch? We kunnen levenskwaliteit toch niet objectief meten? Niets is minder waard. 

Hoe meten we bloedsuiker? De glucose wordt door een enzyme in de sensor gemetaboliseerd, dat laat electronen vrij, dat wordt vertaald in een electrisch signaal, en dat wordt vertaald in een nummer. Dat nummer is ook maar een nummer – in elke tussenstap van dit meetproces kruipt een onnauwkeurigheid naar binnen. Desalniettemin, als je maar genoeg testjes doet met die bloedsuikerwaardes, zie je wel dat er een patroon van waarheid in schuilt. Dit kunnen we ook doen bij het meten van schijnbaar onmeetbare entiteiten, zoals levenskwaliteit. Als je dan denkt dat je iets gecreëerd hebt dat levenskwaliteit meet, gebruik je het bij honderden baasjes en dieren. De resultaten hiervan analyseer je met zogenoemde psychometrische statistiek om naar de patronen van verschuivingen te kijken. Als het tool niet goed werkt, ontbreken die patronen; als het wel goed werkt, dan laat de statistiek dit zien.

Wat voor tools kunnen we gebruiken in de praktijk? 

Als we naar de mensengeneeskunde kijken, vooral bij studies van mensen die niet goed kunnen communiceren (denk aan babies, kinderen, ouderen met dementie), leren we opeens dat deze technieken al jaren met succes worden toegepast en een regulier onderdeel zijn van studies, alsook de dagelijkse praktijk. De diergeneeskunde ligt dus iets achter; maar we maken die achterstand snel goed. Waar vroeger meestal alleen de focus lag op bloedwaardes en overlevingstijden, en niet op objectieve levenskwaliteitparameters, verschijnen er steeds meer studies met voorbeelden van tools die wij allemaal morgen al zouden kunnen gebruiken in onze praktijken.

Over het algemeen zijn er twee types tools: tools die de algehele levenskwaliteit beoordelen (zie b.v. de studie “Psychometric Validation of a General Health Quality of Life Tool for Cats Used to Compare Healthy Cats and Cats with Chronic Kidney Disease.”) en tools die ziekte-specifiek zijn (zie b.v. de studie Development and evaluation of a health-related quality-of-life tool for dogs with Cushing's syndrome.). De voordelen van algehele levenskwaliteitbeoordelingstools zijn dat ze bij ieder dier met iedere ziekte kunnen worden toegepast; ze zijn vaak kort en daardoor snel in het gebruik. Het grootste nadeel is dat ze niet ingaan op de impact van specifieke aspecten van specifieke ziektes en de behandeling daarvan. Voor gesprekken over het ouder wordend dier en ook euthanasie-gesprekken kunnen de algehele levenskwaliteits-tools heel nuttig zijn. 

In een ideale wereld, maar vooral in moeilijke situaties (bijvoorbeeld wanneer zorgverlenend team en baasje het niet eens zijn over het tijdspunt van euthanasie), kan het nuttig zijn om twee of meer tools te gebruiken (één algemene tool en één ziekte specifieke tool). Dit kan dan beide partijen op dezelfde manier laten nadenken over wat levenskwaliteit is en wat het precies betekent voor het dier in kwestie. Net zoals we naar de stofwisseling kijken met een bloed-biochemie-profiel van het laboratorium, is het verstandig om levenskwaliteit te zien in hetzelfde licht: bloed-biochemie meet verschillende stofwisselingsfactoren (b.v. gerelateerd aan lever, nieren, spieren, etc.) en we kunnen voor een minimaal bloedprofiel kiezen of voor een compleet profiel. Eén enkel levenskwaliteitsbeoordelingstool kijkt op één manier naar levenskwaliteit (of een onderdeel daarvan); twee tools zien meer dan één, drie nog meer.

Desalniettemin zou het al mooi zijn als wij clinici en paraveterinairen beginnen met op zijn minst één tool regelmatig te gaan gebruiken gedurende de levensloop van een dier. Dit voorkomt dan waarschijnlijk ook dat we in een situatie terecht komen waar het zorgverlenend team euthanasie juist acht vanwege suboptimale levenskwalitiet, terwijl de baasjes het hier niet mee eens zijn. Idealiter, wordt daarom het gebruik van één van de beschikbare tools reeds geïntroduceerd voordat de levenskwaliteit is verslechterd of alvorens ziekte of ouderdomsprocessen optreden.

Veel van deze studies zijn wel in de Engelse taal, maar desalniettemin vaak gemakkelijk op het internet raad te plegen of te vertalen door ons in de praktijk.

Waar vind ik deze tools?

Aan het einde van deze pagina is er een lijst te vinden van literatuur waarin tools worden gebruikt of gevalideerd. Deze lijst wordt gelukkig steeds groter en het is daarom aangeraden om zo nu en dan een “Pubmed” of “Google” search uit te voeren om nieuwe tools te kunnen vinden.

De levenskwaliteitstools voor honden en katten met diabetes zijn ook beschikbaar via de RVC Pet Diabetes App, gratis te downloaden voor Apple en Android smartphones.

Een voorbeeld van een algehele simpel levenskwaliteitsbeoordelingstool voor de hond en kat die wij vaak gebruiken in onze kliniek kunt u ook hier beneden vinden. Als collega mag u deze tool ook in uw praktijk gebruiken - gelieve dan wel ons als bron te vermelden door het originele format met het "Niessen Forcada" logo en website adres te behouden. Hierdoor kunnen wij onze impact meten en begrijpen waar we een verschil maken en waar nog werk te doen is. Dank u.

Tot slot

Als dierenartsen en paraveterinairen leggen wij een eed af om ten allen tijde voor het welzijn van het dier op te komen; soms betekent dit dat euthanasie de beste stap is. Dagelijks maken we inschattingen over levenskwalitiet – laten we nu de kans pakken om dit proces nog meet te professionaliseren. Laten we levenskwaliteitwetenschap zo goed mogelijk gaan gebruiken om op een wetenschappelijke manier die diergeneeskundige eed te kunnen blijven nakomen.